Социальная анкета

Подходящий шаблон анкеты для социального педагога, работающего в школе. Очень удобен для выявления социальных параметров ребенка и семьи. В результате заполнения всеми родителями класса этой анкеты у классного руководителя или воспитателя (при переносе этих данных в таблицу) получается социальный паспорт класса, у социального педагога при обработке и анализе этих же данных будет оформлен социальный паспорт школы и сводная таблица. Ремарка к сообщению здесь.

Сведения об учащем(ей)ся: 

Ф.И.О. ученика(цы) ______________________________________________________

Дата рождения ученика(цы) _______________________________________________

Национальность _________________________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________________

Телефон (дом., сот.)  ______________________________________________________

Занятость вне школы (посещение кружков, спортивных секций / указать учреждение дополнительного образования) _____________________________________________

_______________________________________________________________________

Паспортные данные (номер, серия, кем, когда выдан)_________________________ _______________________________________________________________________

         Сведения о родственниках учащегося:

Адрес фактического проживания _________________________________________

 ______________________________________________________________________

Домашний\сотовый телефон______________________________________________

Степень родства	ФИО родителей или законных представителей, сестер, братьев	Дата рождения	Национальность	Образо-вание	Наличие РФ граж-данства*	Место работы (учебы), занимаемая должность, раб. тел.
Отец
Мать

* есть нет гражданства РФ, указать место откуда прибыли, какая регистрация о проживании, если временная – дата ее окончания______________________________________________________________

Материальный ресурс семьи: (нужное подчеркнуть) заработная плата отца матери, пенсия по возрасту, выслуге, инвалидности, пенсия, по потере кормильца, единовременное пособие на рождение ребенка, алименты на ребенка, пособие на детей, как многодетная семья, как малообеспеченная, как мать-одиночка, пособие по безработице, пособие по опеке, ямальская компенсация, жилищная субсидия, прочее _______________________________________________________________________

Доход на одного члена семьи (выше, ниже, средний) прожиточный минимум (нужное подчеркнуть)

Жилищные условия семьи / 1,2,3-х комнатные квартиры/ _______________________________________________________________________

Квартира /муниципальная, съем квартиры или другое/_________________________________________________________________

Есть ли в семье: дети-инвалиды, родители – инвалиды 1,2 группы, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, дети коренных малочисленных народов Севера, хронически больные дети, дети, состоящие на «Диспансерном учете в учреждениях здравоохранения (нужное подчеркнуть, обозначить Ф.И.О., дату  рождения) ______________________________________________________________________

дата заполнения              ____________    подпись родителей _________ _____